Operadora de plano de saúde perde causa de reajuste por sinistralidade

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STJ determina e firma entendimento que reajuste por sinistralidade sem documentação comprovando a necessidade da alteração de mensalidade por conta de despesas extras gera enriquecimento impróprio para o convênio.

Em uma decisão unânime em Brasília, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou ilegal o reajuste por sinistralidade aplicado por uma operadora de plano de saúde. A decisão foi motivada pela ausência de um extrato detalhado que demonstrasse o aumento proporcional das despesas em relação às receitas.

O que motivou o rumo dessa escolha tomada pelo STJ foi o entendimento de irregularidade. Resumindo, os Ministros entenderam que a falta de demonstrativo provando aumento de despesas gera enriquecimento ilícito do convênio e não uma justificativa para aumento de custos.

“Este tipo de reajuste, que eleva o valor das mensalidades com base na frequência e nos custos dos sinistros ocorridos durante um determinado período, foi considerado abusivo pelas instâncias inferiores, com a ordem de substituição do índice de reajuste pelo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”, esclarecer o advogado Thayan Fernando Fernandes, especialista em direito de saúde e direito público.

Thayan, que também é membro da comissão de direito médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, ainda justifica que, geralmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem determina as normas de reajuste.

“A saúde suplementar tem como marcos a Lei 9656/98, que regulamenta o setor, combinada às Medidas Provisórias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2177-44), e a Lei 9961/00, que criou a ANS, regulamentou o seu funcionamento e atribuiu-lhe a responsabilidade de controlar ou acompanhar os reajustes de mensalidade dos planos de saúde. O controle ou o acompanhamento efetuado pela ANS difere em função do motivo do reajuste e de fatores como a assinatura do contrato e a época de contratação”.

Histórico

Esse caso tramita no Distrito Federal há cerca de dois anos. Diante uma condenação, uma determinada operadora de planos de saúde recorreu ao STJ buscando uma alteração na decisão para que um índice de reajuste, menos favorável ao consumidor, fosse determinado durante a liquidação de sentença.

Na ocasião, a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, inicialmente discordou com o pedido, obrigando o assunto ser levado ao colegiado após um agravo interno. Durante a argumentação oral, o advogado da empresa defendeu-se com o argumento que uma perícia já havia sido realizada na fase de provas e defendeu a necessidade de uma nova perícia para determinar um índice de reajuste diferente do previsto pela ANS, levando em consideração a natureza coletiva do contrato.

No seu voto, a relatora enfatizou que o reajuste por sinistralidade pode ser aplicado de forma complementar ao reajuste por variação de custo, porém, é essencial que a operadora apresente um relatório detalhado e pormenorizado que justifique esse aumento entre as despesas assistenciais e as receitas diretas, calculadas nos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato.

Em seguida, a ministra ressaltou que a falta de comprovação da necessidade de reajuste configura uma prática abusiva, sujeitando a operadora a sanções administrativas pela ANS e podendo resultar em enriquecimento ilícito. Ao final, o recurso foi parcialmente provido para extinção de uma multa imposta em um recurso anterior.

“O que acontece em Brasília é lei. Agora que entendemos que esse modelo de reajuste é abusivo, a determinação seguirá vigente para todas as próximas operadoras de planos de saúde que tomarem as mesmas medidas e, caso inflijam essa determinação, poderão arcar com as consequências de um processo”, diagnostica Thayan.

“Existia diversas decisões conflitantes, entre diversos tribunais no Brasil, isso traz segurança jurídica para os consumidores e os planos de saúde. Essa decisão era bastante aguardada pelo setor de saúde por bastante tempo. Devido a forma unânime, o STJ poderá emitir uma súmula vinculante, no qual todos os tribunais são obrigados a seguir tal entendimento”, conclui.

Advogado explica como recorrer em caso de reajuste abusivo

Ainda que o consumidor esteja de acordo com os reajustes de sua operadora, não quer dizer que isto ocorreu de forma adequada. Logo, realizar checagens regulares dos termos contratuais e também das normas determinadas pela ANS são atitudes sempre necessárias. Em caso de desavença, cabe a procura de advogado especializado para entender como proceder.

“O primeiro passo é analisar o contrato do plano de saúde para entender quais são os seus direitos e se há alguma cláusula relacionada a reajustes. Caso não esteja correto, é preciso, primeiro, fazer contato com a operadora do plano de saúde para entender os motivos do reajuste e tentar resolver a questão de forma amigável. Caso não consiga resolver o problema diretamente com a operadora, é a hora de partir para os órgãos de proteção e a justiça”, orienta Thayan.

Para tal, é necessário registrar uma reclamação junto aos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, e também na ANS. Se todas as tentativas anteriores falharem, você pode considerar entrar com uma ação judicial contra a operadora do plano de saúde, buscando a revisão do reajuste e possíveis compensações por danos causados.

“Se essa medida mais extrema for necessária, cabe as instâncias judiciais determinarem se de fato ocorreu injustiça. Caso provado, a operadora é obrigada a devolver o dinheiro mal pago, com possibilidade de ser em dobro, em caso de má fé, e, até mesmo, cabe uma indenização por danos morais e materiais. Logo, é importante reunir toda a documentação relevante, como contratos, comprovantes de pagamento e correspondências trocadas com a operadora, para fortalecer o seu caso. Ressalto, tanto o consumidor pessoa física como o consumidor pessoa jurídica foi privilegiado por essa decisão”, completa o advogado especialista.